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( No ( S? ?Ha estado expuesto a un sonido fuerte durante las ?ltimas 14 horas?....................................... ( No ( S? En caso afirmativo: ?Utiliz? protectores para los o?dos durante la exposici?n?..................... ( No ( S? ?Cu?nto tiempo estuvo expuesto a un ruido fuerte?................. Horas: ______ Nivel: _______ dB ( marque aqu? si es desconocido ?D?nde estabas t? durante el f u e r t e r u i d o ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( E n e l t r a b a j o ( F u e r a d e l t r a b a j o D u r a n t e e l ? l t i m o a ? o : S ? ( N O T A : M a r q u e l a c a s i l l a S ? a s ? ( ( 1 2 ) ( V ? r t i g o s e v e r o o f a l t a d e e q u i l i b r i o ( 1 3 ) ( Zumbido persistente en su o?do haga un c?rculo a la severidad (L) Leve (M) Moderado (S) Severo (Y) Desconocido (10) ( Dolor de o?do haga un c?rculo a cu?l o?do Derecho Izquierdo Ambos Desconocido (11) ( Secreci?n del o?do (pus) haga un c?rculo a cu?l o?do Derecho Izquierdo Ambos Desconocido (14) ( P?rdida s?bita de la audici?n haga un c?rculo a cu?l o?do Derecho Izquierdo Ambos Desconocido (15) ( P?rdida fluctuante del o?do haga un c?rculo a cu?l o?do Derecho Izquierdo Ambos Desconocido (16) ( Sensaci?n de plenitud en los o?dos haga un c?rculo a cu?l o?do Derecho Izquierdo Ambos Desconocido (17) ( Problemas en los o?dos al usar protectores auditivos haga un c?rculo a cu?l o?do Derecho Izquierdo Ambos Desconocido (20) ( Visit? al m?dico para los o?dos desde su ?ltima prueba haga un c?rculo a cu?l o?do Derecho Izquierdo Ambos Desconocido (23) ( Utiliza una pr?tesis auditiva haga un c?rculo a cu?l o?do Derecho Izquierdo Ambos Desconocido (37) ( Pasatiempos ruidosos: (Marcar todos los que aplican) (38) ( M?sica fuerte/aud?fonos (39) ( Dispara rifles diestro (R) (39) ( Dispara rifles zurdo (L) (37) ( Utiliza herramientas el?ctricas (37) ( Otros (describir) Por favor explicar cualquier respuesta afirmativa (incluir fechas) ________________________________________________ Historia m?dica: Marque cualquiera de lo siguiente que haya tenido en el pasado o que tiene actualmente: (26) ( Sarampi?n (19) ( Medicamento para la hipertensi?n arterial ( P?rdida de la audici?n desde el nacimiento o la infancia (24) ( Paperas (29) ( Enfermedad de los ri?ones (32) ( Miembros de la familia con p?rdida auditiva (28) ( Diabetes (31) ( Alergias (22) ( Lesi?n seria de la cabeza/p?rdida de la conciencia (27) ( Meningitis (21) ( Cirug?a auditiva de adulto (36) (Exposici?n al ruido en la milicia (25) ( Escarlatina ?Qu? o?do? ( D ( I ?Hace cu?ntos a?os? Informaci?n sobre uso de protecci?n auditiva: Cuando est? en ?reas de ruido fuerte en el trabajo, ?con qu? frecuencia usa su protecci?n auditiva? (Marcar una) ( 0-10% ( 10-30% ( 30-50% ( 50-70% ( 70-90% ( 90-100% ?Qu? tipo de protectores auditivos utiliza en el trabajo? (Marcar una) ( Tapones ( Auriculares ( Tapones y auriculares juntos ( No utilizo protectores auditivos Reconozco que la informaci?n anterior es exacta de acuerdo con mi conocimiento y autorizo la divulgaci?n de la informaci?n anterior y los resultados de la prueba auditiva a mi empleador seg?n los requerimientos de OSHA (29 CFR 1910.95). Firma del trabajador: Fecha: * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * OFFICE USE ONLY: Examiner: Certification/License # ___________________________________________ 3 4 D E H ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????л??????????????????????zjV &h\K hJ& 5?OJ QJ \?^J mH TsH T hl; hJ& 5?OJ QJ \?^J "hJ& CJ OJ QJ ^J aJ mH sH j q?hJ& CJ OJ QJ ^J aJ hJ& hJ& mH sH "hJ& CJ OJ QJ ^J aJ mH sH (h2Qo hJ& CJ OJ QJ ^J aJ mH sH .h2Qo hJ& 5?CJ OJ QJ \?^J aJ mH sH .h2Qo hJ& 5?CJ OJ QJ \?^J aJ mH sH H ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? L ? kd $$If ?l ? ?r ???X ?&?* p T T ? ?0 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?4? l a? $If ? 0* ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? S Q ? kd $$If ?l ? ?r ???X ?&?* p T T ? ?0 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?4? l a? $If ! ; ??ɷ???}jXE2 $h\K h^7? CJ OJ QJ aJ mH TsH T $h\K h^7? CJ OJ QJ aJ mH TsH T " j n?h|$ h^7? CJ OJ QJ aJ $h\K h^7? CJ OJ QJ aJ mH TsH T 'h\K h\K 5?CJ OJ QJ aJ mH TsH T'h\K h^7? 5?CJ OJ QJ aJ mH TsH T#h\K h\K 5?OJ QJ aJ mH TsH T#h\K h^7? 5?OJ QJ aJ mH TsH T(h\K h^7? CJ OJ QJ ^J aJ mH TsH T h\K h^7? OJ QJ ^J mH TsH T h\K hJ& OJ QJ ^J mH TsH T 0 0 ? 5 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? x v , ? ??? ?<