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J$ ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? > : : STATE OF CALIFORNIA DEPARTMENT OF EDUCATION REQUEST FOR VOLUNTEER/UNPAID TRAINEE AUTHORIZATION FOR MINOR CDE Form B1-6 (Rev. 04-12) (Print Information) Minor?s InformationMinor?s Name (First and Last)Home PhoneBirth DateHome AddressCityZip Code Local Education Agency InformationLEA NameLEA PhoneLEA AddressCityZip CodeList educational program for this placement: To be filled in by employer or agency of placement.Business or Agency of Placement NameBusiness PhoneBusiness AddressCityZip CodeMinor?s services during volunteer/unpaid training:Employer?s Name (Print First and Last)Employer?s SignatureDate To be signed by parent or legal guardian. As the parent or guardian, I hereby grant permission to the above minor to volunteer or be placed for unpaid training. I hereby certify that, to the best of my knowledge, the information herein is correct and true. Parent/Guardian?s Name (Print First and Last)Parent/Guardian?s SignatureDate Certification In compliance with California Education Code 51769, subject to certain exceptions, during the educational unpaid training placement, the LEA is responsible for providing worker?s compensation insurance covering that minor. I hereby certify that, to the best of my knowledge, the information herein is correct and true. Authorizing Personnel?s Name and Title (Print)Authorizing Personnel?s SignatureDate Copy?Local Education Agency; Employer or Agency of Placement; Parent or Legal Guardian + , c h i m r x | ~ ? ? ? ? ? ? ? ? ? ????ƹ֭???????|l\L<\ h(? h7[> 6?CJ OJ QJ aJ h(? hV\6 6?CJ OJ QJ aJ h(? hYl 6?CJ OJ QJ aJ h(? h(? 5?CJ OJ QJ aJ h?\? 5?CJ OJ QJ aJ h?w? CJ OJ QJ aJ hs? CJ OJ QJ aJ haP CJ OJ QJ aJ h?v2 CJ OJ QJ aJ h?v2 5?CJ OJ QJ aJ h(? h?v2 5?CJ OJ QJ aJ h(? h?v2 CJ OJ QJ aJ h?W CJ OJ QJ aJ h(? h?v2 CJ OJ QJ aJ i ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? V y kd $$If ?l ? ???? 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?? ??՜.?? +,??D ??՜.?? +,??? L h p ? ? ? ? ? ? ? ? ? + ? Calif. Dept. of Education ? K Unpaid Trainee Authorization Form - Work Experience (CA Dept of Education) Title ? 8 ? ?? ? h _ d l c _ D o c I d _ d l c _ D